Väljer man Bandari Road, före detta Port Access Road, till hamnen, och sedan viker av till vänster, kommer man till Bishops House, ett ställe att övernatta på i Dar es Salaam om man är någorlunda anspråkslös. Där hölls i början av 2000-talet det sista av de årliga seminarier i psykiatri som ordnades av Kristliga läkares förening i Finland. Jag deltog som föreläsare.
 
Det är ingen hemlighet att sjukvården utan de av olika missionssällskap upprätthållna sjukhusen skulle vara mycket bristfällig. På dessa finns det i allmänhet en viss psykiatrisk beredskap så att en av sköterskorna har till uppgift att handha psykiatriska fall. Hälsovårdens andel av landets budget är inte många procent och den psykiatriska vårdens andel av den är minimal. På ministerienivå prioriterar man också utländskt utvecklingssamarbete för sådana ändamål som man finner mer behjärtansvärda och lättare att förstå än mentalsjukdom.

Jag lärde känna deltagarna och fick respekt för hur de förbundit sig att sköta svåra fall i enkla förhållanden. Den sista dagen hade man bett mig berätta om mina erfarenheter av psykiatri i Tanzania. Jag förstod inte själv riktigt varför, alla åhörare hade ju mycket större erfarenhet av den än jag.

Jag hade i mitten av 1970-talet som uppgift att starta den psykiatriska vården i norra Tanzania och under den senare delen av 1980-talet fick jag ta mig an den psykiatriska vården på Zanzibar. Det fanns en hel del att berätta om de tiderna. Efter föreläsningen omringades jag till min förvåning av deltagare som ville veta mera om hur det hade varit. De flesta var mycket yngre än jag och man betraktade mig tydligen som en sällsynt relikt. Jag fick även veta att den psykiatriska enheten i Moshi i Kilimanjaro sågs som något av ett mönster för mentalvården i Tanzania.

Före seminariet hade jag gjort ett besök hos vänner och bekanta på Zanzibar och till min glädje kunnat konstatera att mentalvården där utvecklats och klarade sig med lokala krafter. Man hade startat en aktiv intresseorganisation och rika anhöriga hade bidragit så att sjukhuset bland annat hade fått ett nytt tak. Naturligtvis fattades mycket, men var gör det inte det?

Jag frågade seminariedeltagarna vem som nu är psykiater i Moshi. Jag kände de flesta psykiatrer i Tanzania, men dr Mula hade jag aldrig hört talas om och fast jag frågade, verkade det som om man inte riktigt ville berätta. Så eftersom jag inte varit där på tjugo år beslöt jag att göra en tripp upp till Moshi.


                                    * * *


Resan från Dar tog i början av 70-talet omkring sex timmar. Asfalten var full av hål efter regnen och vissa ställen kunde vara översvämmade. Man undvek att köra om natten på grund av risken för rån, vilda djur och onda andar. Jag minns hur rädda vi var förs­ta gången vi körde upp. Efter Chalinze, där vägen upp mot norra Tanzania börjar, fanns det just ingen trafik och vid kurvor och raviner låg brända bilvrak. När vi just före solnedgången började stigningen upp för sluttningarna spanade vi efter Kilimanjaros snöhöljda hjässa. Men när vi sedan såg den resa sig ovan molnen där vi inte förstått att söka, måste vi stanna och dra efter andan.

Den här gången tog jag bussen. Den hade luftkonditionering, TV och WC. Bussen stannade i Chalinze där vi förr brukade äta några grillspett från gatuköken. Nu öppnade en bussvärdinna dörren och det fanns en restaurang.

Klimatet hade blivit hetare och när vi fortsatte färden var bushen torr och risig där den förut varit grön och lummig. Nu liksom förr sökte jag Kilimanjaros vita topp alldeles för lågt och också nu fick den snöklädda hjässan mig att tappa andan. Men snötäcket hade minskat och snart får väl Royal Geographic Society rätt då de skrattade ut missionär Rebmann som 1848 rapporterade att han sett ett snötäckt berg vid ekvatorn. Men glaciären på toppen var då enorm, ungefär fem gånger större än i dag.

Bussen stannade vid posthuset i Moshi. Jag kände igen trapporna upp till postfacken. Till min förvåning kom jag ännu ihåg mitt gamla nummer. Före Internet och billiga telefonsamtal var breven den enda kontakten med hemlandet, och jag mindes känslan av förväntan då jag heta eftermiddagar efter jobbet gick hem via posten.

Jag vandrade vidare och kom till rondellen med sitt klocktorn. Nu fungerade klockan, och gräsmattan som alltid brukade vara brunbränd var smaragdgrön. Det fanns mera mänskor och bilar. Staden var sig lik men ändå alldeles främmande och jag fick en känsla av depersonalisering.

Minnena kom störtande över mig, de heta gatorna, den tunna luften och det röda dammet. Jag vandrade och såg gamla bekanta platser tills den första svala brisen kom och talade om för mig att det nu var kväll. Man vet aldrig hur det går och de entusiaster som satte i gång allt möjligt på sextio- och sjuttiotalet hade nog ingen aning om hur världen skulle se ut idag. På den tiden var jag ibland fed up på allt och undrade vad jag egentligen gjorde här, ibland var det bara skönt och jag önskade att dagarna ville fortsätta en efter en på samma sätt som de gjort i tusen år. Vi gjorde vår insats de svåra åren, men nu var tiderna andra. Det stämmer nog att det är kapitalet som bestämmer.

Men fortfarande framträdde Kilimanjaros sluttningar och snö fram mot kvällen och högt över staden flög svalorna med sitt kvirr. Jag vandrade planlöst omkring och gick in i mina gamla indiska butiker. Jag kände ingen. Förr brukade folk på gatan hälsa på mig. Karim’s där vi brukade köpa kött och grönsaker fanns kvar, men den nu vithåriga Karim kände inte igen mig. Hans butik hade konkurrerats ut av andra, mer moderna och luftkonditionerade. Spridda rader ur dikter hade snurrat i mitt huvud och jag fastnade för en som jag trodde var av Bellman, ”andra narrar då hovera” – det var så jag kände mig.

Jag letade efter Liberty Bar. Heta söndagseftermiddagar brukade vi där äta hemgjord spaghetti serverad av den gamla italienaren. Men Liberty var borta. Likaledes det gamla grekiska paret som förr, trots sina rasistiska gliringar, lyckats hålla sig kvar i landet för att de bakade så gott bröd.

Jag hittade huset där vi bodde i kurvan av Kilimanjaro Road, men trädgården var helt förändrad, endast den stora flamboyanten som barnen brukade klättra i tillsammans med Mama Paulinas ungar fanns kvar.

Då vi första gången kom till huset var trädgården full av skräp, förtorkad och ovårdad. Framför huset stod en kvinna med fem små barn, alla klädda i trasor av samma färg som jorden omkring dem. Den grek som hade bott i huset hade gett sig av och lämnat kvar sin kock i servants’ quarters. Men kocken hade sedan gett sig iväg och lämnat efter sig sin familj. Mama Paulina och hennes barn blev våra vänner och hon hjälpte till med allt. En gång under en period av hungersnöd då de svalt lyckades jag skaffa dem en säck majs. Det är möjligt att den räddade dem.

Men borta var Mama Paulinas familj och ingen gick längre omkring i trasor eller traditionella afrikanska kangor. Importen av använda europeiska kläder hade slagit ut den inhemska kangaindustrin. Mama Paulina använde enbart lerkärl och våra barn satt ofta i mörkret runt elden då hon kokade sin majsgröt. Borta var nu också de vackra lerkrukorna och i stället använde man plastkärl och aluminiumkastruller från Kina.


                                    * * *


Följande dag beslöt jag att gå den gamla vägen från vårt hus till sjukhuset. Mycket hade förändrats och byggts till och jag fann ej den ro jag förr alltid brukade samla innan jag kom till arbetet. Den psykiatriska enheten fanns vid det gamla regionsjukhuset. Den första tiden skildes några av avdelningarna av med murar så att vi fick en kvinnlig respektive manlig avdelning. Hela norra Tanzania hade tills dess varit utan psykiatrisk sjukhusvård och svårt oroliga patienter skickades till Mirembe, ett gammalt mentalsjukhus i Dodoma mitt i landet.

Men innan våra avdelningar blev färdiga fortsatte man att sända oroliga fall till det lokala Karanga-fängelset. På en svart tavla fyllde man dagligen i antalet fångar och det fanns en kolumn för antalet ”lunatics”. Jag tog emot på fängelsegården där fångarna fanns om dagen, och två betrodda fångar bar fram ett bord och en stol åt mig och radade upp patienterna i rad framför. När våra avdelningar blev färdiga beslöt jag att inga andra utom kriminal­patien­ter längre fick föras till Karanga.

Mirembe blev med tiden överfullt för vägarna i Tanzania var dåliga och man höll kvar sina patienter länge. Under tiden hann familjerna vänja sig vid att leva utan sina sjuka anhöriga. Det ledde lätt till återfall då de efter något år återvände. För att råda bot på platsbristen beslöt man att flytta de mest kroniska fallen till en by i bushen. De tilldelades litet land att odla, några getter och en damm att fiska ur. De byggde själva sina hus och med dem bodde också en skötare som delade ut mediciner. Det kom som en fullständig överraskning för administrationen när efter ett år hälften av patienterna hade flyttat ut att bo i närliggande byar. Det var ur den här erfarenheten begreppet rehabilitation village hade uppstått och det var en av orsakerna till att jag sökte mig till Tanzania.

Jag hade nämligen som ung psykiater skött mottagningsavdelningar på ett mentalsjukhus i Helsingfors och kunde där konstatera att brist på effektiv rehabilitering och eftervård leder till ett svängdörrsfenomen, så att antalet patienter på sjukhusen ständigt ökar. Åren i Tanzania gjorde mig till en övertygad förespråkare för en fungerande öppen vård med kontinuitet i vårdförhållandena. Samtidigt insåg jag att det också behövdes en viss mängd akuta bäddplatser och framför allt mediciner. En gång i början då vi fyllt avdelningarna med de svåraste fallen i norra Tanzania tog medicinerna slut och jag fick hastigt köra ner till Dar för att försöka få mera.


                                    * * *


Sjukhusområdet verkade främmande fast jag i två års tid tillbringat mina dagar där. Jag hittade till slut den psykiatriska enheten. En vänlig skötare sade att doktor Mula var upptagen och bad mig slå mig ner. Doktor Mula satt ett par meter ifrån med ryggen mot mig och talade med en anhörig. Jag blev antichambrerad länge och väl. Under tiden tittade jag mig omkring. Kvar fanns de möbler jag låtit den gamla grekiska snickaren göra. Han bodde nere vid ån som vägen mot Arusha korsar utanför staden. Kvar fanns även skåpet med patientjournalerna som jag planerat, och borden och stolarna. På väggarna fanns nu diverse plakat om att man inte får slå sin hustru och annan hälsoupplysning.

Det visade sig att dr Mula var holländska. Müller lät som Mula i afrikansk mun!

Vi tyckte inte om varandra. Det var nog ömsesidigt och hade säkert att göra med yrkesavund. Jag hade så länge betraktat enheten som min egen skapelse, men nu var den hennes och hon tyckte säkert att jag bara störde.

Müller hade tidigare jobbat flera år som psykiater i Uganda och var en bra och erfaren läkare. Hon hade bland annat inlett ett samarbete med ”native healers”, som man traditionellt, oberoende av samhällsställning, vanligen först vänder sig till. Jag frågade hur många bäddplatser hon hade och hon svarade högdraget att man nuförtiden fokuserade på öppen vård. Hon konsulterade mig om en bipolär patient och då jag hade läst på litet före seminarierna berättade jag vad jag visste, men hon avbröt mig med att påpeka att hon var utbildad i Holland! Samtalet blev ansträngt och jag beslöt att gå när hon till min överraskning frågade om jag ville följa med upp till den psykiatriska byn.

Tidigt under min vistelse i Moshi beslöt jag att starta en likadan psykiatrisk by som den i Mirembe. Som psykiater får man ju en alldeles speciell inblick i samhället via sina patientkontakter och jag blev bekant med en regional politiker som skrev en rekommendation till de beslutande vid ministeriet i Dodoma. Om resan till Dodoma och min politiker skulle det finnas mycket att berätta, men slutet på historien var att vi tilldelades en stycke mycket bra jord längre upp på sluttningen. En svensk volontär från Sida hade dykt upp på sjukhuset och jag haffade över Per från den regionala mottagningen till vår psykiatriska enhet. När mitt kontrakt tog slut slutförde han byprojektet och fick till stånd byns byggnader. Han hämtade de första patienterna till byn och startade funktionerna. En gång hade en främmande traktor dykt upp på byns åkrar och Per blev tvungen att åka ner till polisstationen där två polismän kvitterade ut gevär och patroner och följde med upp. Inkräktaren fick ge sig av.

Byn var nu en välfungerande enhet och patienterna hade sina givna dagliga rutiner, främst ergoterapi och jordbruksarbete. Men orosmoln hade dykt upp vid horisonten. Det stora bördiga området på Kilimanjaros sluttning hade inte undgått ledande politiker.

Då Per och jag ännu gjorde vårt pionjärarbete fanns det på regionalsjukhuset en medical assistant vid namn Mziray som skötte våra uppgifter då vi var borta. Vi skämtade sinsemellan om Mziray, för han hade ingen utbildning i psykiatri och hans valhänta försök att lära sig diagnoser tyckte vi var roande.

När mitt kontrakt tog slut var vårdtiderna på vår enhet tre veckor jämfört med två år på Mirembe tidigare. Per tog över efter mig och då han till slut återvände till Sverige övertog Mziray enheten. Han var nu erfaren och duktig. I alla dessa år hade han försvarat den och utvecklat den. Han hade lyckats hålla stånd mot omgivningens markbegär, men nu hade han meddelats att valet stod mellan att avgå med pension eller få sparken. Byn skulle komma att bli av med största delen av sina ägor. De behövdes för viktigare ändamål, antagligen privata villor för inflytelserika personer.


                                    * * *

Dr Müller och jag skildes åt utan större saknad och jag återvände till Finland. Jag var överläkare för en betydligt större organisation än den i Moshi och hade lyckats att under sju år bygga upp en välfungerande enhet enligt tanzanisk modell med sjukhus- och öppenvårdsenheter för specifika ansvarsområden och en krispoliklinik som prioriterade jourfall som tagits in på sjukhuset. Den bärande tanken var att man inte bröt existerande vårdförhållanden.

Men allt mer började olika konsulter, ekonomer, jurister och andra klåpare utan den minsta insikt i psykiatri att få bestämmanderätt över hur mentalvården skulle organiseras. Man ansåg att läkare var dåliga ledare och bortsåg från att hälsovården i Finland letts av läkare till att bli ett exempel för hela världen. Det kan man knappast längre säga i dag.

Om man inte vet vad man skall göra, gör man organisationsförändringar. Vill man få till stånd utbrändhet är ett enkelt sätt att vartannat år röra om i organisationen. På det sättet förlorar man också sina mest kompetenta läkare. Inte bara därför att personalen måste gå igenom förändringar då välfungerande team upplöses: samtidigt måste man anpassa sig till nya medarbetare och nya organisationer. Man hittade också på att mäta resultatet av vården i antalet skötta patienter per dag och i beläggningen på bäddavdelningarna. Sällan har jag hört så mycket dumheter på så kort tid, så jag beslöt att söka ett nytt arbete vid första bästa tillfälle. Jag hade lärt mig att det inte är jag som äger min enhet och följaktligen sörjde jag inte över hövan när något år senare allt det jag byggt upp var raserat.

Medical assistant Mziray avgick med pension, men fortsätter att delta i Mental Health Committées möten och där dela med sig av sin erfarenhet.