Sjukvården - lika för alla eller en handelsvara?

Bakgrund

Den offentliga, eller gemensamma hälsovården, som jag hellre kallar den, har under de senaste åren utsatts för hård kritik och krävts på stränga sparåtgärder. Vi har inom hälsovården i Finland en finansieringskris men inte en kostnadskris. Vår hälsovård är kostnadseffektiv men det är oklart vem som skall betala de ökade kostnaderna. Kostnadsökningen har flera orsaker. Invånarantalet ökar och därmed såväl antalet som andelen äldre personer med ett stort behov av sjukvård. Den snabba medicinska utvecklingen öppnar just nu flera nya och kostsamma vårdmöjligheter än den medför inbesparingar i form av kortare vårdtider och effektiva, definitiva botemedel.

I internationell jämförelse betalar patienterna i Finland själva redan mycket för sjukvården. Det behövs en genomgripande reform av vårdens finansiering. Kommersialiseringen inom sjukvården och de negativa följderna av detta är ett av de andra stora problemen. Vi har tyvärr en utvecklingstrend som tär på den primära vården och det preventiva arbetet, samtidigt som den specialiserade sjukvårdens andel sväller. Vårdinsatserna splittras i statistiskt lätthanterliga prestationer, vilka ekonomiskt orienterade administratörer i allt större utsträckning använder som styrinstrument. Läkare och vårdpersonal är frustrerade då vården styrs av ekonomiska och statistiska argument medan själva innehållet och vårdresultatet får en underordnad betydelse. Detta ”produktifierande” av vården gynnar kommersialisering och privatisering.

Marknadskrafter med internationella investeringsintressen har nu tagit över läkarstationerna och tränger undan den klassiska privatläkarverksamheten, vilken baserar sig på ett ömsesidigt ansvarsfullt förhållande mellan läkare och patient. Den gemensamma, offentliga hälso- och sjukvården har naggats i kanterna, men fungerar trots allt ännu kostnadseffektivt, tack vare det goda utgångsläget. Finansieringskrisen inom sjukvården beror på att fullmäktigeförsamlingarna inte budgeterar för det vården kostar. På många håll i landet har detta redan lett till stora problem och brist på läkare och personal. Ojämlikheten i fråga om tillgänglighet, väntetider och kvalitet tilltar. Bristen på läkare och personal inom den gemensamma offentliga vården varierar stort i vårt land.

Den växande, medicinskt motiverade efterfrågan på vårdtjänster kan inte tillgodoses utan att kommunernas eller statens, det vill säga skattebetalarnas, kostnader ökar. Patienternas andel av kostnaderna kan inte höjas utan att ojämlikheten i vården ökar drastiskt. Privatisering och köptjänster har marknadsförts som en lösning, både för akuta brister och bestående behov. Men fakta visar att en sådan utveckling både ökar totalkostnaderna för skattebetalarna och ojämlikheten mellan dem som har råd med egen tilläggsfinansiering och de patienter som inte har sådana ekonomiska möjligheter.

Själv förespråkar jag en fortsatt utveckling av den gemensamma offentliga vården inom ramen för det skattebaserade solidariska välfärdssystem som vi i Finland med gemensamma krafter byggt upp efter andra världskriget.

Ovanstående resonemang visar tydligt att hälsovårdens servicestruktur och finansiering är intimt sammankopplad med den aktuella kommunreformen. I andra delen av denna artikel kommer jag med synpunkter på vad som borde beaktas då vi utvecklar det finansieringssystem för vården som gör det möjligt för de demokratiskt valda beslutsfattarna att ta ett tydligt helhetsansvar, som garanterar behovsanpassad och individuellt utformad, jämlik och rättvis vård för var och en.

En personlig reflektion

Ända sedan jag som liten pojke på 1950-talet gjorde min pappa, kommunalläkaren, sällskap på sjukbesök i Nykarlebynejden, har jag på mycket nära håll följt med samt varit involverad i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Han höll mottagningen öppen hela dagen samt skötte patienter på lokalsjukhuset, och han gjorde dagligen hembesök, ofta långväga och ibland den sista biten med häst och släde. Läkaren dejourerade dygnet runt och var alltid vänlig, tillmötesgående och redo att hjälpa. Han höll kontakt med specialisterna på Malmska sjukhuset i Jakobstad och länssjukhuset i Vasa, där han ibland vikarierade någon vecka för att hålla sig à jour med utvecklingen inom den medicinska vetenskapen. Om han lyckades få en vikarie förkovrade han sig ytterligare genom att själv vikariera på universitetssjukhuset i Helsingfors. Kommunalläkaren, som hade en anspråkslös grundlön, anpassade arvodet efter patientens betalningsförmåga. Han samarbetade med barnmorskan, hälsosystern och diakonissan i staden och landskommunerna, samt deltog i det kommunala beslutsfattandet som förtroendevald.

Hisnande snabb utveckling

På den tiden, 1950-talet, bodde det 4 miljoner mänskor i vårt land. Av dem var hela 30 % i åldern 0–14 år och bara 6 % över 65 år. Motsvarande siffror är i dag 5 miljoner och bara 17 % respektive hela

18 %. Antalet läkare var år 1950 cirka 2 000 och är idag 20 000! Befolkningen har ökat med en fjärdedel, medan antalet läkare har tiodubblats!

Det är förbluffande hur vi i det av kriget sargade Finland kunnat genomföra det omfattande välfärdsbygge som resulterat i världens bästa skolsystem och gett en placering bland de bästa av nationer inom hälso- och sjukvården.

Det målmedvetna och på solidaritet baserade utvecklingsarbetet har för hälsovårdens del inneburit en folkhälsolag med bland annat hälsocentraler, kretssjukhus enligt lokala behov, ett heltäckande nätverk av centralsjukhus med de flesta specialiteterna representerade, samt fem medicinska fakulteter och universitetssjukhus som täcker hela landet. Skolhälsovården, studerandehälsovården och arbetarhälsovården har utvecklats. Dessutom har vi en allmän sjukförsäkring och ett flexibelt pensionssystem. Den allt högre medellivslängden och det förbättrade hälsotillståndet är inte enbart eller ens till största delen hälso- och sjukvårdens förtjänst – utvecklingen inom arbetslivet, boendet, trafiken, utbildningsväsendet, vattenförsörjningen, renhållningen, livsmedelshanteringen, matvanor och annan hälsosammare livsföring har haft mycket större betydelse för befolkningens allmänna hälsa och välmående. Bara en del av dessa framsteg har utgått från nya vinningar inom den medicinska vetenskapen.

Kostnaderna för allt detta har utan större protester kunnat bäras solidariskt av skattebetalarna. För hälso- och sjukvårdens del till en kostnad som i Finland länge utgjorde högst 7 % (ännu år 2000) och numera är cirka 9 % (år 2010) av bruttonationalprodukten. Det är låga siffror jämfört med andra moderna utvecklade länder. I USA, där hälsovården länge styrts av kommersiella intressen och aktörer, utgör hälsovårdskostnaderna 16% av BNP! ^[1]

Hälsovårdskrisens uppkomst

I samband med och efter den ekonomiska recessionen och nedskärningarna inom omsorgen, vården och skolan i början av 1990-talet, började man i offentligheten allt oftare kritisera det hälsovårdssystem vi då hade i Finland. Kritikerna som kom från nyliberala kretsar ansåg att vår hälsovård kostade skattebetalarna för mycket och att man kunde leverera billigare vård på ett ”bättre”, ”nytt” eller ”annorlunda” sätt. Man anlitade konsulter som stödde sig på produktionsekonomiska teorier och hämtade erfarenheter från tillverkningsindustrin. Den gemensamma sektorn kritiserades och man hävdade att det inte var möjligt att höja dess produktivitet. Då banades vägen för den privatisering och kommersialisering av vården som nu vuxit sig så stark att den utgör ett verkligt hot mot den gemensamt uppbyggda och solidariskt finansierade offentliga vårdsektorn.

Det är paradoxalt att de idéer och värderingar som låg som grund för den ekonomiska euforin på 1980-talet och som skapade den finans- och IT-bubbla som sprack och ledde till recessionen i början av 1990-talet, det vill säga låga skatter och slimmad gemensam ekonomi, även senare företrätts av en majoritet av de förtroendevalda på lokal- och riksnivå samt accepterats av en allt större andel av de nyanställda cheferna inom den gemensamma förvaltningen.

Den internationella finansmarknaden har med hjälp av sina lobbare och i kraft av sin ekonomiska makt ställt villkor och skapat regler för de demokratiskt valda institutionerna. Detta har styrt lagstiftningen och utformandet av regelverk, både på nationell- och EU-nivå, på ett sätt som ställt de ekonomiska intressena före de mänskliga värderingarna och därmed gynnat privatisering inom vården. Vi som tänkt och velat annorlunda har varit i minoritet och slagits i huvudet med argument i stil med ”globaliseringen kräver” och ”den internationella finansmarknaden reagerar om vi inte följer marknadens lagar”.

Representanter för eller utlöpare till ovan nämnda internationella finanskretsar har nu fått ett rejält fotfäste inom hälso- och sjukvården i Finland. Det är ett resultat av målmedvetna strävanden att komma åt att göra vinst på de stora penningströmmar som rör sig inom sjuk- och hälsovården. Man försöker profitera på de gemensamma materiella värden och andliga resurser som vi tillsammans med arbete och skattemedel skapat och upprätthåller i Finland.

I en debattartikel skrev jag för länge sedan:

Enligt internationella jämförelser håller vår på skattefinansiering baserade offentliga vårdsektor en mycket hög kvalitet. Den är även effektiv och jämlik. Men det finns ännu brister. Därför skall vi fortsättningsvis utveckla den gemensamma hälsovården. Vi måste akta oss för att splittra välfungerande enheter, och i stället utveckla samarbetet och finslipa beprövade vårdkedjor samt utveckla nya. Vården ges bäst inom den egna regionen, där personalen känner patienten och dennes livsmiljö.

Det överdrivna ”resultat”-tänkandet och tron på marknadsmässiga lösningar på problemen hotar faktiskt hela vården. De resultatansvariga ser alltför snävt på hur de skall kunna redovisa bästa möjliga ekonomiska resultat. Man försummar det gemensamma bästa och vad som är vettigt ur ett helhetsekonomiskt perspektiv. Jag efterlyser helhetssyn och sakkunskap samt sunt bond- och läkarförnuft på alla nivåer inom de beslutsfattande organen i kommunerna och på riksnivå.

Stora ekonomiska värden inom vården

Det är lätt att förstå marknadens och riskkapitalets intresse för hälsovården i Finland, där vi årligen omsätter 16 miljarder euro, eller cirka 3 000 euro per invånare. Specialsjukvården står för 5 miljarder, bashälsovården för 3 och munhälsovården för 1, samt arbetshälsovården för 0,6 miljarder. Dessutom har vi läkemedelskostnader för 2 miljarder, sjukförsäkringen som årligen betalar ut 1 miljard i ersättningar för läkarvård och laboratorieprov, och 1 miljard i sjukdagpenning respektive 1 miljard i rehabiliteringskostnader.

Den offentliga sektorns andel av vårdens totala kostnader är cirka 12 miljarder, varav 4 är statens andel, 5 är kommunernas och 2 FPA:s. Den privata sektorns andel är 4 miljarder (25%) och hushållens andel 3 (19%). Äldreomsorgens kostnader är cirka 3,3 miljarder.

Med kommunreformen i tankarna, och eftersom kommunernas andel av sjukvårdskostnaderna är så stor, ska jag som exempel ta kostnadsstrukturen i två städer av olika storlek, Esbo och Nykarleby.

I Esbo, med 250 000 invånare och en totalbudget på cirka 1,7 miljarder euro, är kostnaderna för social- och hälsovården cirka 600 miljoner. Äldreomsorgen kostar drygt 100 miljoner och socialvården cirka 200. Specialvårdens kostnader är ungefär 200 miljoner och bashälsovården kostar Esboborna cirka 100 miljoner euro. Bildningssektorn är nästan lika stor (600 miljoner euro) som vårdsektorn, och tillsammans utgör de två tredjedelar av stadens budget.

Nykarleby med 7 500 invånare representerar en medelstor kommun med en totalbudget på 51 miljoner euro. För social- och hälsovården anslås cirka 21 miljoner, varav 12 för hälsovården, 6 för äldreomsorgen och 3 för socialvården. För bildningssektorn budgeteras 14 miljoner euro.

Få städer och kommuner är så väl rustade, vad beträffar skatteunderlag och andra intäkter, som Esbo och Nykarleby. Esbo taxerar 1,2 miljarder i skatt med ett skatteöre på 17,75 som är lägre än medeltalet för landets kommuner (19,17), och Nykarleby 21 miljoner med ett något högre skatteöre, 19,75. Esbo får relativt lite statsandelar, 24 miljoner, medan Nykarleby erhåller relativt mycket, 17 miljoner i statligt stöd. Utan den vinst på några miljoner som stadens kraftverk genererar skulle Nykarlebyborna vara tvungna att betala mycket mer skatt eller skära ner i den kommunala servicen, till exempel hälsovården. Ett sådant behov av att höja skattesatsen eller skära ned inom servicen är en realitet för de flesta kommuner och städer i Finland!

De flesta kommuner i Finland har mycket sämre ekonomiska förutsättningar för att möta den åldrande befolkningens allt större behov av vård än Esbo och Nykarleby. Utvecklingen inom sjukvården medför bättre vårdmetoder, vilka inte alltid är billigare, och dessutom tillkommer nya vårdformer och ofta dyra mediciner som ökar kostnadstrycket. Trots en stor kostnadsmedvetenhet och ökad effektivitet behöver både bashälsovården och specialsjukvården bättre ekonomiska resurser för att med god kvalitet klara av sina uppdrag på ett mänskligt hållbart och etiskt acceptabelt sätt.

Personalkostnaderna är den största utgiftsposten inom social- och hälsovården. Vi har i Finland en personalstyrka på 137 000 inom sjukvården och 116 000 inom socialvården. Tillsamman administreras de av 5 300 anställda. Något över 15 % (364 000) av alla som är aktiva inom arbetslivet i Finland arbetar inom social- och hälsovårdssektorn med kommuner, kommunförbund, staten och den privata sektorn inkluderade. Av dessa jobbar 11 % inom organisationer och 14 % i företag.

Hur ska vården finansieras?

Det finns två enkla alternativ. Antingen står patienten själv för alla kostnader och bär den ekonomiska risken, med eller utan privat försäkring. Eller så bekostas vården med skattemedel via kommunen, staten eller sjukförsäkringen.

Det första alternativet innebär att medborgaren själv, eller med hjälp av privat försäkring, betalar alla kostnader då han eller hon söker vård. En sådan ”renlärigt” privat finansierad sjukvård existerar knappt alls i Finland; den ”privata” hälsovården finansieras till största delen med gemensamma medel via sjukförsäkringen, det vill säga av skattebetalarna.

Det andra alternativet innebär, att alla medborgare solidariskt, genom ett rättvist skattesystem där man betalar (progressiv) skatt enligt förmåga, bekostar sjukvården som en del av välfärdssystemet enligt den nordiska modellen. Det här är ju en sorts försäkring där riskerna fördelas maximalt, vilket gjort det möjligt att bota eller lindra även de allra svåraste sjukdomarna vars vårdkostnader flerfalt överstiger en vanlig löntagares årliga nettoinkomst. I en sjukvårdssituation är alla patienter olika, men inom den gemensamma vården är alla jämlika.

Detta folkhälsoperspektiv innebär, att var och en till en rimligt låg kostnad kan komma i kontakt med allt från en mångkunnig allmänläkare på hälsocentralen till en specialist på universitetssjukhuset, och erhålla all den vård som sjukdomen förutsätter.

Det ”privata” sjukvårdssystem som vi har i Finland och som till största delen bekostas av den allmänna sjukförsäkringen är inte bara ojämlikt utan har också andra negativa effekter på vården, vilket jag berör i följande avsnitt.

Den allmänna sjukförsäkringens för- och nackdelar

Den allmänna sjukförsäkringen erbjuder ett mångsidigt, ja nästan snårigt, nätverk av stöd vid sjukdom och invaliditet. Läkarna har nyckelrollen och ger via intyg och utlåtanden patienten tillträde till sjukförsäkringens förmåner. Inom den gemensamma vårdsektorn finns ett stort och naturligt intresse för att på ett kostnadseffektivt sätt samordna åtgärder, ingrepp och föreskrivning av stödåtgärder med beaktande av bästa möjliga vårdresultat. Sjukförsäkringen stöder detta.

Inom den privata sektorn finns inte alltid samma motiv, det vill säga att samtidigt se till både patientens bästa och att ta ett långsiktigt helhetsansvar för vården och patienten.

Den ideala modellen för privat sjukvård är den privatpraktiserande läkaren som tar det långsiktiga vårdansvaret för sin patient. Inom de traditionella privata flerläkarstationerna har man kunnat behålla denna goda etiska tradition. Men inom den vinstsökande affärsmässiga vården finns det en uppenbar konflikt mellan patientens bästa och firmans intressen. Det finns numera väldigt många offentligt kända exempel på detta. Vad som sker i det dolda i skydd av kollegialitet och affärshemlighet kan vi bara ana oss till.

Sjukförsäkringen stimulerade kommersialiseringen

Vinstintresset förstärktes inom den privata mottagnings- och laboratorieverksamheten då de automatiska analysmetoderna blev allt vanligare och ”storlekens ekonomi” skapade en ny lönsam nisch inom hälsovårdsbranschen. Statistiken visade redan tidigt att man till låga kostnader började ta och analysera allt fler laboratorieprov för vilka man på patientens och sjukförsäkringens bekostnad tog mycket furstligt betalt med stora vinstmarginaler. Det lockade även de allt större och fler läkarstationerna att på ett marknadsmässigt sätt saluföra sina tjänster direkt till allmänheten. Den privata hälsovården fick allt mer karaktären av konsumtionsvara. Det är problematiskt, oetiskt, att denna vård, som allt oftare fått karaktären av välfärdsprodukt, bekostas av sjukförsäkringen som upprätthålls av skattebetalarna. Den här subventionerade servicen är enbart tillgänglig för dem som har råd att ur egen ficka betala kostnaderna till den del som sjukförsäkringen inte ersätter. Dessutom har de privata vårdinstitutionerna kommit att bilda en omkörsfil till specialistvården inom den gemensamma sektorn.

Missförhållandena är uppenbara för var och en som vill upprätthålla en rättvis och solidarisk vård samt ett kostnadseffektivt utnyttjande av samhällets gemensamma resurser.

Statistiken bekräftar även dessa slutsatser, som baserar sig på iakttagelser från det praktiska livet. Det förhåller sig nämligen så, att invånare i de rika stadsdelarna i till exempel Helsingfors och Esbo i snitt årligen erhåller en flera gånger större ersättning från sjukförsäkringen per capita än invånarna i de fattiga stadsdelarna. Ännu mera anmärkningsvärt är detta eftersom invånarna i de förstnämnda stadsdelarna är friskare än de som bor i de fattigare stadsdelarna. Dessutom har invånarna i de rika stadsdelarna bättre tillgång till den gemensamma hälsovården, som här även fungerar bättre.

Ovanstående är bara ett av flera exempel på hur det nuvarande sjukförsäkringssystemet är ägnat att öka ojämlikheten och minska effektiviteten inom sjukvården.

Det är ett känt faktum att läkarnas benägenhet att föreskriva mediciner och laboratorieundersökningar samt rekommendera ingrepp varierar. En av orsakerna till överdiagnostisering och låg tröskel för ingrepp relaterar till läkarens ekonomiska utbyte av den vård han eller hon rekommenderar. Tendensen till att ”låta sjukskriva sig” utan medicinska indikationer är ett annat missförhållande, ett missbruk av sjukvårdens resurser, som även spritt sig till den gemensamma vårdens läkare. De här fenomenen är uttryck för en icke-önskvärd medikalisering av samhället, där vården inte längre levererar hälsa och arbetsförmåga, utan i stället genererar kostnader.

Ibruktagandet av servicesedlar inom sjukvården gör det ännu svårare att planera och leverera vården kostnadseffektivt. Servicesedeln tenderar att användas på ett sätt som stöder den affärsmässigt utövade sjukvården. Det fordras mycket byråkrati för att övervaka att servicesedeln inte blir enbart ett extra tillskott för dem som redan har privat försäkring och även har råd att utnyttja den allmänna sjukförsäkringens förmåner. Servicesedeln tenderar att ytterligare stimulera den medikaliserade sjukvårdskonsumtionen, på skattebetalarnas bekostnad. Servicesedlarna gör det möjligt för de välbeställda att köpa sig bättre och snabbare vård på bekostnad av alla de skattebetalare som inte har råd att skjuta till de behövliga eurona.

Samhällets totala kostnader för sjukvården ökar också. Då skattepengarna styrs till privat vårdkonsumtion utarmas den gemensamma vården.

Marknadsaktörerna utnyttjar bristen på läkare

Missförhållandena har blivit tydligare och förvärrats då stora internationella investeringsbolag köpt upp läkarstationerna och därefter hanterar verksamheten med maximal vinstutdelning som främsta målsättning. Det har fört med sig aggressiv expansion och lockande erbjudanden till läkarkåren och annan vårdpersonal, vilket åderlåtit den gemensamma vårdsektorn på kompetent personal med åtföljande personalbrist. Vi har i Finland kommit till en situation där den gemensamma vårdsektorn på grund av personalbrist måste köpa tjänster av de privata aktörerna till kostnader som är högre än om man själv utförde dem. De privata aktörerna har utnyttjat läkarbristen.

De medicinska fakulteterna utexaminerar nu årligen 600 läkare, fler än någonsin tidigare. Det är möjligt att läkartjänsterna inom den gemensamma sektorn besätts, men det är också möjligt att den privata sektorn expanderar och med bättre löner och andra förmåner lockar till sig allt fler läkare. Det är i varje fall ohållbart att utbilda ännu fler läkare. Med nuvarande utbildningsvolym kommer vi att ha en läkare per etthundra invånare! Mycket större än så kan inte läkartätheten tillåtas bli. Det skulle bli alltför kostsamt för samhället.

FREDRIK ALMQVIST