Sjukvården: lika för alla eller en handelsvara? (2)

Del 1/2 av artikeln ingick i Nya Argus 4/2012.

Affärsmässighet och vinststrävanden
passar inte inom vården

Bristerna inom den privatiserade, vinstsökande vårdsektorn, som är betydligt mera omfattande än vad som blivit offentligt, har varit många och förutsägbara. Man ger underprissatta anbud för att vinna marknadsandelar, prutar på kvaliteten, och ber i bästa fall om ursäkt då man avslöjas. Då budgeten inte håller, underlåter man att göra vissa överenskomna åtgärder, och patienterna får lida. Man tar inte helhetsansvar för vården och bär inte heller ansvar för komplikationer av medicinsk natur eller kostnader för oförutsedda vårdbehov och ingrepp som tillstöter. Man utlovar kompetent personal men levererar inkompetent personal eller ingen personal alls.

De internationella riskkapitalbolagen har råd att driva en verksamhet med förlust i till och med flera års tid. När man väl uppnått en tillräckligt stor marknadsandel kommer prishöjningarna. Det sker också en koncentration till allt färre och större koncerner, vilket betyder att det utvecklas en hälsovårdsmarknad där det inte längre råder konkurrens. Det bildas karteller.

De här affärskretsarna har även ideologiska själsfränder inom politiken och administrationen som effektivt lobbat för och vunnit sin sak.

Erfarenheterna av köptjänster har visat hur viktig själva upphandlingsprocessen är. Innehållet och detaljer i offertförfrågan och själva köpavtalets formuleringar är avgörande med tanke på möjligheterna att utkräva ansvar och ersättning då utföraren inte levererar som man lovat. Det här, liksom övervakningen av köpta tjänster, leder till en ökande byråkrati. I Finland utgör kostnaderna för förvaltning och administration inom hälsovården tills vidare endast cirka 2% av totalkostnaderna, jämfört med hela 20% i USA, den privata hälsovårdens förlovade land.

Privatmottagning och valfrihet

Det är bra med valfrihet och brukarstyrning inom alla sektorer i samhället, även inom vården. Men att välja mellan olika vårdformer och leverantörer samt jämföra priser och kvalitet då man insjuknat akut eller i till exempel cancer är en helt annan sak än att välja skor i butiken eller maträtt på restaurangen. Det är svårt för den sjuka och svaga att välja rätt i frågor som gäller hälsa, liv och död. Patienten måste kunna lita på sin doktor!

Den valfrihet som erbjuds via sjukförsäkringen eller i form av köpsedlar kan nu bäst utnyttjas av dem som har lindrigare sjukdomar och ekonomiska resurser att skjuta till egen finansiering. Men valfriheten hotar att bli en rättighet som enbart de friska och rika kan utnyttja. Och äldre mänskor har, trots tillräckliga ekonomiska resurser, problem med att göra de riktiga, medicinskt motiverade valen på vårdmarknaden, där tjänsterna ofta saluförs på ett ur etisk synvinkel tvivelaktigt sätt.

Valmöjligheterna skall inte bekostas av sjukförsäkringen, det vill säga skattebetalarna.

Det finns ett begränsat utrymme för och behov av privata aktörer inom vården, men kontrollen över finansieringen och styrningen av utvecklingen inom vårdsektorn måste förbli hos de demokratiskt valda beslutsfattande organen och de av dessa utsedda ansvariga cheferna.

Alternativ och valmöjligheter utvecklas
inom den gemensamma sektorn

Det är bättre att utöka de valmöjligheter som redan finns inom den gemensamma sektorn. Vi bör utveckla en mångsidig offentlig vård som gör det möjligt för personalen att ännu bättre vägleda patienter och klienter till bästa möjliga och individuellt anpassade vård och rehabilitering, i samförstånd med patienterna och deras anhöriga.

Inom ramen för en välfinansierad gemensam offentlig sjukvård med tydlig struktur och ansvarsfullt ledarskap har vi de bästa möjligheterna att utveckla den finländska sjukvården och uppnå bästa möjliga nytta i form av hälsa och minskat lidande. Inom denna organisation är det möjligt att förbättra kvaliteten, öka kostnadseffektiviteten och anpassa det medicinskt motiverade (indikerade) utbudet enligt den efterfrågan som baserar sig på sjukligheten bland befolkningen och som varierar både regionalt och över tid då befolkningsstrukturen förändras.

I ett litet land som Finland har vi inte råd med flera parallella sjukvårdssystem som alla bekostas av skattebetalarna.

Kostnadseffektivitet

Inom ramen för den i internationell jämförelse redan mycket kostnadseffektiva finländska sjukvården finns det fortfarande möjligheter till betydande förbättringar. Skillnaderna i produktivitet mellan olika sjukhus av samma karaktär är anmärkningsvärt stor och är som mest 18% bland universitetssjukhusen, 23% bland centralsjukhusen och hela 35% bland övriga sjukhuskategorier. Om alla sjukhus skulle vara lika effektiva som det mest effektiva inom den egna kategorin, skulle vi i Finland årligen spara 500 miljoner euro.

Det här visar inte enbart att det finns ett behov av att förbättra kostnadseffektiviteten, utan också att det är möjligt att göra det inom den gemensamma sjukvården med de medel och åtgärder som redan nu är tillgängliga. Kunniga och erfarna chefer som känner till sitt professionella fält och är väl förtrogna med befolkningens behov inom sitt geografiska ansvarsområde, har alla möjligheter att framgångsrikt leda sin personal och förbättra sjukhusets eller hälsocentralens kostnadseffektivitet utan att ge avkall på vårdens kvalitet. För att klara den uppgiften behövs tillräckliga personella och ekonomiska resurser. Dessa chefer måste engagera sig i att utveckla den gemensamma vården och inte göra det lätt för sig genom att anlita privata aktörer.

Många chefer har tyvärr inte haft det rätta engagemanget för ”det gemensamma bästa”. Marknadsorienterade chefer har sökt marknadsmässiga lösningar i form av utlokalisering och köptjänster. Man har inte kunnat eller varit motiverad att ta vara på möjligheterna att utveckla den gemensamma vårdorganisationen. Man har tagit till kortsiktiga sparmål, vilket vältrat över kostnader på andra enheter och förorsakat obehag för patienterna. Det har i slutändan också lett till ökade kostnader för staden eller kommunen. Ett ekonomiskt kvartalsfokuserat resultattänkande passar överhuvudtaget inte inom hälsovården. Där behövs helhetsansvar för hela befolkningen och för alla olika tänkbara och även oförutsägbara behov.

Det finns ingen orsak att tro att en privat vård­leverantör skulle göra detta bättre, i synnerhet som de bakomliggande finansiärerna förväntar sig en skälig avkastning på investerat kapital. Då man lockar personal med möjligheter till förmånlig skatteplanering på oetiska grunder, är det inte motiverat att hanteringen bekostas av övriga skattebetalare.

Ett speciellt dilemma för samarbetet mellan den gemensamma vården och de privata vårdbolagen är att de privata aktörerna knappast har möjlighet att upprätthålla en skara av läkare och vårdare som kan sitta och vänta på att deras arbetsgivare skall vinna en offerttävling. Och för att det skall vara konkurrens på marknaden borde flera sådana bolag delta i anbudstävlan. I praktiken har det bolag som vunnit anbudstävlan rekryterat sin personal från den gemensamma sektorn med hjälp av löften om bättre löner och angenämare arbetsförhållanden samt möjligheter till skatteplanering och andra förmåner.

Ur totalekonomisk synvinkel ökar kostnadsnivån regionalt samt på riksnivå samtidigt som den gemensamma sektorn förlorar arbetskraft och skatteunderlag. Vårdkedjorna brister och den för vårdens resultat så viktiga kontinuiteten och tryggheten i relationen mellan patient och läkare eller vårdare äventyras.

Professionella och sakkunniga borde delta
i debatten och samhällsbygget

Tidigt i min karriär som läkare och forskare blev det helt uppenbart för mig att vi inte kan lösa de stora folkhälsoproblemen med kliniska och medicinska medel. Vi måste satsa på förebyggande åtgärder, och då behövs åtgärder inom samhällspolitikens samtliga sektorer. Därför har jag velat delta i och påverka politiken på kommunal- och riksnivå. Målet har bland annat varit att få till stånd en bra barn- och familjepolitik som stöder föräldrar och underlättar barnfamiljernas liv, vilket i sin tur stärker en frisk utveckling och förebygger uppkomsten av sjukdom och utslagning. Det är med tillfredsställelse jag noterat att de senaste regeringarna har tagit upp det barn- och familjepolitiska programmet på sin agenda.

Den marknadsstyrda hälso- och sjukvården kräver att vårdpersonalen skall anpassa sin verksamhet så att ersättningarna för de definierade prestationerna maximeras. Vården handlar allt mera om ekonomi och övervakning. Registrering och budgetering på basen av prestationer är problematiskt även inom den gemensamma offentliga vården. Systemet med prestationsersättningar tvingar eller styr läkaren att vidta åtgärder som inte är medicinskt nödvändiga eller till och med felaktiga. Detta lägger beslag på ekonomiska resurser, tidsanvändning och mental närvaro som välutbildad personal bättre kunde använda för det vårdarbete som lindrar lidande och ger hälsa. Genom att införa ekonomiska incentiv, belöningar som premierar de önskade prestationerna, skapar byråkrater en arbetsmiljö där läkare och vårdare upplever att de inte har möjlighet att på rätt sätt använda sin kunskap och yrkesskicklighet för patienternas bästa. Det här är också en av orsakerna till personalbristen inom vårdsektorn.

Finansieringssystemet i vågskålen just nu

Vår nuvarande regering förbereder ett förslag till en ny lag om sjukvårdens finansiering. Många tidigare regeringar har haft frågan i sitt program, men man har inte lyckats uppbåda en tillräcklig enighet om hur den nya finansieringsmodellen skall se ut.

Den nuvarande komplicerade och splittrade finansieringsmodellen är inte kostnadseffektiv. Parallella finansieringskanaler betyder oklar ansvarsfördelning och leder till onödiga investeringar, och den bäddar för uppkomsten av brister i vårdens kontinuitet och stimulerar till vårdkonsumtion som inte är medicinskt motiverad. Flera eller olika finansiärer kan vara ansvariga för olika skeden i en och samma vårdprocess. Då varje finansiär strävar efter att optimera sitt eget ekonomiska resultat uppkommer konflikter som stör den egentliga vårdprocessen.

I det nuvarande systemet behandlas patienterna ojämlikt, beroende på boningsort och ekonomisk situation. Den tidigare nämnda finansieringskrisen inom sjukvården beror delvis på att vi har så många olika finansieringskanaler. Därför borde den finländska sjukvårdens finansieringsarrangemang förenklas och göras mera överskådliga. Finansieringen bör vara sådan, att den främjar utvecklingen av en tillräcklig, heltäckande och rättvis samt effektiv sjukvård som säkerställer god kvalitet samt garanterar den tillgänglighet som är medicinskt motiverad. Det måste bli tydligt vem och vilken instans som har ansvaret för en tillräcklig finansiering.

Det behövs ett enhetligt och överskådligt finansieringssystem där det ekonomiska ansvaret är tydligt. Principen bör vara att samhället med skattemedel upprätthåller ett heltäckande och högklassigt vårdsystem med allt från prevention och bashälsovård till den mest specialiserade vården, och att detta system betjänar alla rättvist och på jämlika villkor.

 

Det är av utrymmesskäl inte möjligt att i denna artikel presentera ett detaljerat förslag för hur hälsovården borde organiseras och finansieras för att fungera kostnadseffektivt utan att man prutar på kvaliteten. Men jag vill argumentera för några viktiga principer.

Utgångspunkten är befolkningens behov och lokala förhållanden. Det betyder att ansvaret för både utförandet och finansieringen av bashälsovården måste vara förlagt till kommunal nivå. För att upprätthålla en hälsocentral behövs ett befolkningsunderlag på minst 20000 invånare. Då kan en tillräckligt stor och mångsidigt utbildad personal bilda ett funktionsdugligt arbetslag som kostnadseffektivt tillgodoser alla de varierande hälso- och sjukvårdsbehov som hör bashälsovården till. Om kommunens eller stadens ekonomiska bärkraft (skatteunderlaget) inte räcker till, finns det två alternativ: samarbete med andra kommuner för att stärka den ekonomiska bärkraften, eller öronmärkta statsandelar för hälsovården. Men det senare alternativet förutsätter att verksamheten i sig är kostnadseffektiv.

Specialsjukvården arrangeras bäst utifrån de fem universitetssjukhusdistrikt vi redan nu har. Finansieringen borde ske via statsbeskattningen och basera sig på befolkningsunderlag och demografiska förhållanden. Inom ramen för vart och ett av dessa fem sjukvårdsdistrikt fördelas den specialiserade vården på bästa möjliga sätt mellan universitetssjukhuset och de nuvarande central- och kretssjukhusen.

Den andel av sjukförsäkringskostnaderna som nu används till ersättningar för vård och undersökningar, allokeras till den statsfinansierade specialsjukvården. Kommunernas kostnadsbörda lättar då de inte längre behöver finansiera specialsjukvården. Sjukförsäkringens ersättningar till den privata sektorn upphör, och denna kan i fortsättningen fungera helt på marknadsmässiga villkor. Hälsocentraler och sjukvårdsdistrikt kan vid behov i begränsad utsträckning köpa in tjänster av privata aktörer.

Då finansieringen av den gemensamma hälso- och sjukvården på ovan redovisade sätt tryggas, kommer både läkar- och andra vårdtjänster att besättas. Vi blir av med de dyra köptjänsterna och den inhyrda snuttanställda personalen, och möjligheterna för patienterna att välja läkare och vårdplats kan utökas inom den välfungerande och kostnadseffektiva gemensamma vårdsektorn.

Men det finns en risk att de som gynnas av det nuvarande finansieringssystemet än en gång förhind­rar denna reform, eller lyckas lobba för en modell som till och med stärker de vinstkrävande sjukvårdsbolagens ställning på den gemensamma sektorns bekostad. I så fall tvingas skattebetalarna punga ut med allt mera för ett ineffektivt sjukvårdssystem vars totalkostnader stiger till skyarna.

Modersmålet på vårdmarknaden

I denna finlandssvenska publikation vill jag framhålla att en stark gemensam och av samhället upprätthållen sjukvård är den bästa modellen för att trygga vård på svenska för alla som behöver använda sitt modersmål i mötet med läkare eller vårdare. Vård på modersmålet är ju en grundrättighet i livets alla skeden. Affärsmässigt bedriven hälsovård splittrar resurserna och kan i svenskbygderna bli ett speciellt stort hot mot kvaliteten och jämlikheten inom den gemensamma vården, såväl på kommunal som på specialiserad nivå.

Till slut

Jag vill slutligen anknyta till artikelns första del, där jag fäste uppmärksamhet vid hur vi i Finland och i de övriga nordiska länderna med gemensamma krafter skapat oerhört stora gemensamma tillgångar som vi alla kan tillgodogöra oss på jämlika villkor. Det handlar inte enbart om skolor, bibliotek och sjukhus i form av byggnader, apparatur och personal, utan även om det andliga kapitalet i form av trygghet, ömsesidig tillit, förtroende, kunskap, utbildning och traditioner. Det är tack vare dessa dygder och vinningar som vi kunnat skapa den materiella välfärden.

De liberalistiska och individfokuserade idéströmningarna har under några årtionden underminerat de ovan nämnda värderingarna, vilket lett till en utförsäljning och utlokalisering av gemensamma resurser till ansiktslösa och ansvarslösa finansaktörer inom många av samhällets olika sektorer. Kvartalskapitalismen har genom krascherna blottat sina tillkortakommanden, men inom hälso- och sjukvården har man ännu vind i seglen.

Jag har sett och upplevt hur dessa aktörer nu, giriga och i profitsyfte, med en medveten strategi tillskansar sig en allt större andel av de stora och livsviktiga gemensamma värden vi har inom hälso- och sjukvården i Finland. Jag vill att vi behåller och förstärker dessa tillgångar inom ramen för den gemensamma ekonomin och under kontroll av demokratiskt beslutsfattande.

På det globala planet har de av Världsbanken påtvingade nyliberala ekonomiska reformerna haft en förödande effekt på hälsovården och folkhälsan i många utvecklingsländer.^[1] Det av WHO och Unicef omhuldade folkhälsoperspektivet och lokalt förankrade vårdsystemet har raserats och ersatts av marknadsmässiga lösningar som endast den rika eliten har råd att tillgodogöra sig.

Vår gemensamma sektor utgör internationellt sett, trots sina brister, ett av de mest effektiva och ändamålsenliga systemen för sjuk- och hälsovård, liksom för till exempel utbildning. Tillsammans kan och måste vi utveckla (och inte avveckla) vårt gemensamma samhälle i Finland och i Europa. Genom detta kan vi också göra vårt bästa för människorna i den övriga världen.

---

Not
[1] Se till exempel Global Health Watch 3 (www.ghwatch.org)